カルテには最低限何を記載しなければなりませんか。その他に記載した方がよいことはありますか。

法規上、カルテ（診療録）に記載しなければならないことは、
①診療を受けた者の住所、指名、性別、年齢
②病名、主要症状
③治療方法（処方・処置）
④診療年月日
と定められています。

また、保険診療の場合には、これに加えて、
⑤既往症、原因、経過等
⑥保険者（公費負担者）番号
⑦被保険者証の記号・番号・有効期限
⑧保険者の名称・所在地
⑨診療の点数その他社会保険診療に必要な事項
を記載する必要があります。

もちろん、これらの事項以外を記載することが禁止されるわけではありません。
問診の結果や患者への説明内容、患者の様子や問答などを記載しておくことは有効です。
後日の紛争をさけるために、カルテに追記をする場合にはその日時を記録しておき、修正液は使用しないようにしてください。

※参考　医師法施行規則２３条
診療録の記載事項は、左の通りである。
一 　診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
二 　病名及び主要症状
三 　治療方法（処方及び処置）
四 　診療の年月日

カルテ